עמותה למתן מידע על חיסונים

בעיצומה של בהלת הפוליו בקיץ 2013, נחלצה ד"ר קרן לנדסמן, רופאה מתמחה בבריאות הציבור, לעזרת הציבור במענה על שאלות שהצטברו בנושא הפוליו וההחלטה לחסן את ילדי הדרום בחיסון חי-מוחלש. להלן התייחסותנו לדבריה של ד"ר לנדסמן.

ד"ר לנדסמן: "בשיעור של אחד למליון או אחד ל-2.5 מליון (תלוי בסוג החיסון) הוא עלול לגרום לשיתוק של פוליו".

ד"ר קרן לנדסמן משאירה את הקורא עם תובנה שאחד מכל 2.5 מיליון מחוסנים בחיסון האוראלי עלול להישאר עם שיתוק פוליו.

הספרות הגיעה למסקנה לפיה צפוי "בערך מקרה אחד של שיתוק פוליו לכל 750,000 מנות החיסון האוראלי [המוחלש] עבור מנת החיסון הראשונה". כמה מנות חיסון מוחלש צריך? יותר ממנה אחת. במאמר הבא מספרים שדרושות 4-5 מנות חיסון מוחלש ובצפון הודו הגיעו ל 19 מנות עד שהצליחו להשתלט על ההתפשטות שם. אם כך, הסיכון לשיתוק מהחיסון המוחלש גבוה הרבה יותר מ 1 ל 750,000 מתחסנים – בוודאי רחוק מאד מ 2.5 מיליון. לזכות החיסון המשמש כעת במבצע שתי טיפות העובדה שהוא אינו מכיל את זן מספר 2 שהיה בחיסון זה עד לאחרונה, הזן העיקרי האחראי לשיתוק פוליו כתוצאה מחיסון מוחלש, כך שאפשר להפחית את הסיכון, אולם בכל מקרה השכיחות תהיה בסדרי גודל של מאות אלפים, לא מיליונים. 

ד"ר לנדסמן מציינת שמתן חיסון מוחלש למי שחוסן בחיסון המומת קודם לכן מבטיח שהוא לא יחלה כתוצאה מהחיסון המוחלש – כך גילו בארץ ובעולם כולו. לא מצאנו עדויות לזה ולמיטב ידיעתנו אנו המדינה המערבית המחוסנת היטב בחיסון המומת הראשונה שבה נעשה מבצע חיסון במתאר זה. אודה לד"ר לנדסמן באם תפנה אותנו למקורות המראים אחרת. יחד עם זאת, אנו מכירים לפחות מקרה אחד שבו חוסנו דרך שיגרה גם בחיסון המומת וגם בחיסון המוחלש ובכל זאת הייתה התפרצות פוליו שפגעה ב 15 ילדים – מהם תשעה קיבלו שלוש מנות חיסון מוחלש לפני כן ולבסוף חלו. זה קרה בישראל בשנת 1988. האם תרחיש כזה לא יכול לחזור על עצמו עכשיו שמחסנים בשני החיסונים? אולי. נוסף על כך, המאמר הנ"ל וגם מאמרים רבים נוספים, כמו המאמר הזה, העוסקים בשאלת מיגור הפוליו מהעולם, משקפים את ההתחבטות הסבוכה המעסיקה את המומחים ברמה העולמית: איך ניתן יהיה למגר את הפוליו כאשר החיסון המומת לא מונע התפשטות הנגיף מחד, בזמן שהחיסון המוחלש מפיץ אותו בעצמו וגורם לתחלואה בפוליו מאידך. החוקרים מסבירים, למשל, שמודלים מתמטיים מלמדים ש "בסבירות של 65%-90% תהיינה לפחות התפרצות פוליו אחת כתוצאה מהחיסון המוחלש – שנה לאחר שיפסיקו להשתמש בו לחלוטין". החוקרים משתפים אותנו במסקנה הבאה: "ההיערכות לתקופה שלאחר מיגור הפוליו מודרכת עתה על ידי ההכרה שגם לאחר מיגור כל זני הפוליו הטבעיים, פוליו משתק ימשיך עד להפסקת השימוש בחיסונים המוחלשים". תהיינה ההתפתחויות אשר תהיינה, דבר אחד בטוח: הביטחון המופגן של ד"ר לנדסמן (ושל דוברי משרד הבריאות) שמתאר מצב לפיו חיסון משולב (מומת + מוחלש) נבדק בכל העולם ונמצא שבדרך זו "מונעים לחלוטין את תופעת הלוואי של השיתוק" – מופרז ואיננו מבוסס.

בנוסף, הואיל ואנו יודעים שלא כל המחוסנים מפתחים נוגדנים ברמה מספקת, ישנם לפחות כמה ילדים שחוסנו בחיסון המומת אך הוא לא יגן עליהם. מה איתם? כמו כן, הסיכון להדבקת אוכלוסיות חלשות אליהם יועבר החיסון המוחלש עדיין קיים. הם לא מוגנים נגד פוליו, חלקם בעלי מערכת חיסונית חלשה (או מתפתחת) ונתונים לסיכון מוגבר לתחלואה כתוצאה מהחיסון המוחלש של חבריהם.

המאמר הנ"ל סוקר את האתגרים העומדים בפני מיגור הפוליו, ומסביר לנו ש "החיסון החי-מוחלש עשוי במקרים נדירים להתפתח ולרכוש את רמת ההדבקה ורמת הפגיעה כמו הוירוס הטבעי ויכול להסתיים בהתפרצויות גדולות של פוליו כתוצאה מחיסון". "התפרצויות גדולות" הם כותבים?

ד"ר לנדסמן מזכירה לנו ש "וירוס הפוליו עצמו גורם לשיתוק באחד ל 1000 ילדים". כאן יש לזכור שמדובר באלף ילדים שנחשפו לנגיף בלבד – לא כלל הילדים באוכלוסייה. נתחיל מזה שכבר למעלה מ 1,000 ילדים נחשפו לנגיף בהתפרצות הנוכחית, לפי סקרי הצואה שערך משרד הבריאות והצהרותיו בתקשורת. הדגימות נלקחו באמצע יולי והוירוס ממשיך להתפשט (הרי עכשיו מנסים לבלום את התפשטותו באמצעות החיסון המוחלש), כלומר, יש לנו ככל הנראה כמה אלפי ילדים שנחשפו לוירוס הטבעי וילד משותק אחד – אין. יתרה מזו, לפני שיהיה לנו ילד משותק, שזה 1 ל 1,000, יהיו לנו כמה וכמה ילדים עם תסמיני מחלה קלה, שזה בערך 40 עד 80 ילדים לכל 1000, שלא יישארו עם שיתוק. אפילו חולה אחד עם תסמיני מחלה לא "זכינו" לראות. אתם מבינים כמה רחוקים אנחנו מילד אחד שישותק כתוצאה מהוירוס הטבעי? רחוקים מאד. תבוא ד"ר לנדסמן ותאמר שהחיסונים מגנים על הילדים ולכן מדובר ב 1 לכל 1000 ילדים שאינם מחוסנים – או אז אנחנו רחוקים פי מאה מהמרחק הגדול הקודם – על כל 1000 ילדים שלא מחוסנים יש לנו קרוב ל 100,000 מחוסנים היום, אחרי השלב הראשון של המבצע בו כולם השלימו חיסון מומת. אז הוירוס הטבעי צריך להתפשט ולהגיע ללמעלה מ 100,000 ילדים כדי לפגוש 1000 בלתי מחוסנים כדי שאולי אחד מהם ישותק...

מנגד, ד"ר לנדסמן תומכת בהפצת וירוס חי-מוחלש באמצעות מאות אלפי סוכנים (ילדים) שיחוסנו ויפיצו וירוסים חיים מוחלשים לאוכלוסייה חלשה שאינה יכולה להתמודד איתם. בסוף נגיע לאותו אחד מהרבה-פחות-מ-750,000 שישותק כתוצאה מהחיסון. או שלא. אבל תודו שזה ניסוי מרתק בבריאות הציבור.

ומה הסיכוי שהוירוס יעלם מעצמו כלעומת שהגיע ללא מבצע שתי טיפות? במאמר הנ"ל מספרים לנו שמתוך 137 התפרצויות פוליו שנרשמו ב 25 מדינות אפריקה בין השנים 2003 עד 2010, מרביתם כללו מקרה אחד של פוליו (וזה במדינות בלתי מחוסנת כמו ישראל וללא תנאי סניטציה והגיינה כמו ישראל). המקרים הבודדים "הגדולים" האחרים היו בני עשרות או מאות בלבד של מקרי פוליו. בלבד. שוב, במדינות אפריקה... איך זה לא התפשט ופגע במיליונים? לא יודע, אבל אפילו שם זה לא קרה. כותבי המסמך מעריכים ששונות זו ניתנת להסבר הבא: "מרבית מקרי ייבוא וירוס הפוליו [ממדינות אחרות] מסתיימות בהדבקה מוגבלת ונעלמות עוד בטרם יאותרו ע"י מערכות הניטור". אתם מבינים? הדבקה מוגבלת והווירוס יעלם מעצמו. באפריקה. אז מדוע לא בישראל? כבר לא נוכל לדעת, כי אנחנו עכשיו נתונים בניסוי אחר...

ד"ר לנדסמן מסבירה לנו איך הפרשות החיסון המוחלש מהמחוסנים חושף את הקרובים אליו לוירוס המוחלש וככה מחסן גם אותם. עכשיו אני קצת מבולבל, כי ההנחיות לציבור היו לשמור על היגיינה, במיוחד עם חיתולים ואחרי ביקור בשירותים (בחוזר מנכ"ל של משרד הבריאות כתוב לשטוף ידיים במשך 20 שניות). וזה כדי לא להידבק בוירוס הטבעי. אז אם אני שוטף טוב טוב ידיים (מבטיח 20 שניות) ולא נדבק בוירוס הטבעי (איזה מזל!), יוצא שאני גם לא נדבק בוירוס המוחלש מהחיסון ולא מתחסן – התפספסה כל התכנית! או שאולי הכוונה שעכשיו, עם שחרור הוירוס המוחלש לכלל הציבור, נפסיק לשטוף ידיים, כדי לאפשר לוירוס הזה לחסן אותנו. אבל רק לוירוס הזה! אם יבוא הוירוס הטבעי – נגרש אותו! פרדוקס. ממתין להנחיות החדשות האלו בכסיסת ציפורניים (מאצבעות ידי השטופות היטב...בינתיים).

עכשיו, נתייחס לעשרת התשובות של ד"ר לנדסמן לשאלות שהצטברו:

1. לא נערכו ניסויי בטיחות על החיסון שעומדים לתת. זה כמובן כן נכון. ד"ר לנדסמן מפנה למחקר יעילות (לא בטיחות) שנעשה על חיסון של יצרן אחר – לא החיסון שנרכש על ידי מדינת ישראל. למרות שלא בדק בטיחות, בכל זאת דיווח על 2.3% תופעות לוואי חמורות מכל מי שקיבל חיסון מוחלש, בהם מקרה מוות אחד (שסווג כמוות בעריסה). החוקרים החליטו שמקרים אלו לא קשורים לחיסון. איך ידעו? לא נדע. החליטו. מעבר לכך, גם החיסון המוחלש ה "ישן", שניתן משנות החמישים, מעולם לא עבר מחקרי בטיחות ראויים, אבל מה, הוא צבר קילומטרז' גדול אז אומרים לנו: אתם רואים – ניסינו ולא קרה אסון גדול! המממ... האמת שקרה אסון גדול, גילינו שהוא יכול לשתק בעצמו, זאת בנוסף לתופעות לוואי אחרות שלא פופולארי היום לדבר עליהם, ראינו איך הוא תרם לתחלואה גוברת של פוליו בשנים הראשונות, להעברת וירוסים מסוכנים אחרים לבני האדם, ובעיקר – היינו שפני ניסיון על חיסון שלא נבדק לבטיחות באמות מידה מדעיות מקובלות של מבחן אקראי, כפול-סמיות ומבוקר בו קבוצת בקרה מקבלת פלסבו נקי על מנת שנדע עד כמה החיסון בטוח בהשוואה לאי-קבלת חיסון (זה בסדר, ככה זה עם כל החיסונים, ככה מקובל).

2. לא נערכו ניסויים קלינים רחבי היקף על החיסון שעומדים לתת. כאן מפנה (שוב) למחקר על החיסון ההודי מהסעיף הקודם, שזה (עדין) לא החיסון הניתן עכשיו בישראל. לא רלוונטי. מחקר נוסף אליו מפנה ד"ר לנדסמן, לא זו בלבד שלא בדק את החיסון המוחלש הניתן בישראל בין שלל החיסונים שכן בדק, הוא כלל לא תוכנן לבדוק חיסונים מוחלשים, אלא אסטרטגיה של מתן חיסונים מומתים לאוכלוסיה שחיסוני השגרה שלהם הם חיסונים מוחלשים – מיתאר שכלל לא מתאים למה שקיים בישראל. המחקר בדק האם מתן חיסונים מומתים לאוכלוסייה זו, יוכל לשמש כאסטרטגיה יעילה להפסקת השימוש בחיסונים המוחלשים לאחר מיגור הפוליו (זוכרים את התחבטות המומחים איך מסיימים את מיגור הפוליו?). לא רלוונטי אפילו ברמז. המחקר השלישי אליו מפנה ד"ר לנדסמן אינו מחקר קליני ובדק את תפקיד החיסונים המוחלשים במציאות של תחלואה עולה בפוליו באפגניסטן ופקיסטן – ממש לא המיתאר המתאים לישראל. יתרה מזו, כל הילדים הנסקרים קיבלו חיסון "ישן" – המכיל את שלושת זני הפוליו, כחלק משגרת החיסונים, ובנוסף לזה גם חיסונים אחרים במבצעי חיסונים מזדמנים, אבל הם לא ידעו איזה חיסון נוסף הם קיבלו כחלק ממבצעי חיסונים אלו – זה יכל להיות חיסון המכיל זן אחד, שני זנים או שלושה זנים. קל וחומר שהם לא ידעו לומר מי היצרן של החיסונים השונים. הם העריכו מי קיבל מה לפי הערכה סטטיסטית והתאמה למבצעי החיסונים השונים שהיו במדינה. האם ניתן שם החיסון הניתן עכשיו בישראל? לא נדע. ומה תפקידו יחסית לחיסונים האחרים שניתנו שם? לא נדע. ומה השפעתם של מבצעי חיסונים עם נגיפים מוחלשים באוכלוסייה המקבלת דרך שגרה חיסונים מומתים? לא נדע. לא רלוונטי בכלל אפילו ברמז עבה. עכשיו מפנה אותנו ד"ר לנדסמן לרשימת מחקרים "בדרך", שטרם פורסמו. לא נטרח להיכנס אליהם בעת הזו, נמתין לפרסומם, אבל ניכר שהם גם כן נערכים במדינות בלתי מפותחות עם מגוון חיסונים מוחלשים. עכשיו אני יותר בטוח מקודם – אין מחקרים קליניים על החיסון שמדינת ישראל רכשה ונותנת עכשיו לכלל הילדים. עכשיו אני גם יותר מודאג מקודם: יותר מהיעדר המחקר מאשר מה שאולי נמצא בו. איך לא נמצא המחקר הקליני, שאמור היה להיות מפורסם בכתב עת מקצועי פומבי, אותו ביצע יצרן החיסון GSK, שעל סמך תוצאותיו הוא היה אמור לקבל אישור שיווק לחיסון? האם החיסון אושר ללא מחקר? לא סביר. אז היכן המחקר הנעלם?

3. ילדי ישראל יהיו הראשונים לקבל בהיקף כזה את החיסון החי מוחלש. ד"ר לנדסמן מפנה לסעיף הקודם. מביך. ילדי ישראל יהיו הראשונים לקבל את החיסון החי-מוחלש תוצרת GSK המכיל שני זנים של פוליו בלבד, שעד היום לא זכינו לראות שום מסמך מאת היצרן עליו.

4. חברת GSK היא חברה מושחתת עם עבר מפוקפק ואי אפשר לקנות מהם כלום. ד"ר לנדסמן לא מתמודדת עם טענה זו ופוטרת בטענה שלא משנה ממי קונים – "מישהו היה מעלה את טענת ה 'אי אפשר לסמוך עליהם'.". אולי באמת אי אפשר? לשתי יצרניות החיסונים הגדולות בעולם, GSK ו Merck, עבר מפוקפק מתועד היטב בראיות משפטיות. שנניח שהיצרניות הקטנות יותר שוחרות בריאות? אני לא הייתי מהמר את כספי על זה. מכל מקום, הפתרון הוא לדרוש מיצרני התרופות לעמוד בסטנדרטים מדעיים נוקשים ולהוכיח, לפני אישור תרופה או חיסון, שהיא יעילה ובטוחה.

5. המלצות משרד הבריאות סותרות את המלצות ארגון הבריאות העולמי לגבי החיסון. האמת, אני מחכה ליום בו משרד הבריאות יאמץ מדיניות עצמאית הסותרת את המלצות ארגון הבריאות העולמי בחיסונים. That will be the day...

6. ד"ר מיכל שטיין אמרה שזו טעות לחסן עם החיסון המוחלש. מסכים שמאז חלפו ימי בהלת פוליו רבים, אם כי בדבריה ד"ר שטיין התייחסה להתפתחות עתידית ולא אמרה את דבריה נכון לזמן ההוא בלבד: "במידה שיצטרכו לחסן בהיקפים יותר רחבים. אני חושבת שבאמת צריך להשתדל ולחסן בחיסון המומת, למרות שבעולם הרחב מעולם לא עצרו התפרצות עם החיסון המומת. אני חושבת שזו תהיה טעות קשה לחסן עם חיסון חי מוחלש". מכל מקום, לאחר השקת מבצע שתי טיפות של משרד הבריאות, קשה לי להאמין שד"ר מיכל שטיין תעז לצאת בביקורת על תכנית זו, אפילו תאמין בכל ליבה שזו טעות.

7. פרופ' אלון מוזס גם כן מתח ביקורת. גם דבריו נאמרו מזמן, אם כי גם הוא מתייחס לאפשרות עתידית: "צריך לזכור שהחיסון דרך הפה, אם נאלץ לתת אותו, יפגוש הרבה אנשים עם רמת חיסון ירודה, כי הם מקבלים טיפולים לסרטן וטיפולים אחרים שמורידים את החיסוניות, כך שהשיקול הזה הוא מאוד בעייתי". גם אם פרופ' מוזס יסכים היום שנאלצנו לתת את החיסון המוחלש, הוא לפחות עוזר לנו לפתור את פרדוקס ההפרדה בין הדבקה בנגיף המוחלש בהחיסון מהדבקה מהנגיף הטבעי – לא ניתן לשלוט איזה נגיף יפגוש איזה אדם ושחרור הנגיף המוחלש לכלל האוכלוסייה באמצעות החיסון המוחלש – יפגוש גם יפגוש אנשים שהמערכת החיסונית שלהם חלשה או שאינם מחוסנים.

8. איך יכול להיות שהחיסון המוחלש גם מגן על הסביבה וגם יכול לפגוע בה? זה הפרדוקס אליו התייחסנו למעלה: האם להפסיק לשטוף ידיים או להמשיך לשמור על היגיינה. האם למנוע התפשטות וירוס הפוליו או לעודד את התפשטות הווירוס שבחיסון. בניגוד למסקנתו של פרופ' מוזס, עבור ד"ר לנדסמן זה "פשוט": אם אנו יודעים על מישהו במשפחה שלך שחולה במחלה קשה או מערכת חיסונית מוחלשת – לא נחסן אותך. שלא תדביק אותו בווירוס מהחיסון. איך מונעים בפועל מווירוס המופץ לסביבה באמצעות מאות אלפי סוכני הפצה מלפגוש אנשים שהמערכת החיסונית שלהם לא תעמוד בפני מפגש שכזה או תינוקות שלא חוסנו כלל? למישהו יש רעיון? לפחות לפי המאמרים הנ"ל ודעתו של פרופ' מוזס, אין דרך ואתה לא יכול לנבא מתי ובמי יפגע החיסון המוחלש, וזה קורה כל הזמן בעולם וכפי שראינו ימשיך לקרות גם לאחר הפסקת השימוש בחיסון המוחלש לחלוטין.

9. למה לא מחסנים רק את 5% האנשים שלא מחוסנים נגד פוליו? מסכים עם ד"ר לנדסמן שאי אפשר בפועל להגיע לכולם עם חיסון שכל הפוטנציאל שלו הוא הגנה אישית על המחוסן. יחד עם זאת, ראינו במדינות באפריקה שהווירוס יכול לנטוש בעצמו, לפעמים אף לפני שמערכות הניטור מגלות שבא לביקור. גם בישראל התגלו נגיפי פוליו בביוב בשנים קודמות וד"ר לנדסמן אף מתייחסת למקרים אלו בסעיף 3 בהמשך. בשנים 2004, 2006, 2007 למשל, היו "בידודים חולפים" (כדבריה של ד"ר לנדסמן) שלא פגעו באוכלוסייה. לא הותנע מסע חיסונים מיוחד כמו עכשיו, לא חיסנו בחיסון מוחלש, ובכל זאת – לא זכינו להתפשטות הנגיף וגרימת תחלואה באוכלוסייה. כלומר, יש יותר מדרך אפשרית אחת למנוע תחלואה באוכלוסייה בפוליו, גם אם זוהה הנגיף בקרבנו. זיהוי הנגיף הטבעי מציב סיכון לתחלואה. הפצת הנגיף המוחלש באמצעות חיסונים מציבה סיכון נוסף לתחלואה. עם אילו סיכונים כדאי לנו להתמודד? מכל מקום, ד"ר לנדסמן בטוחה לגמרי ש "התחסנות בווירוס המוחלש בהחלט תעצור אותו [את הווירוס הטבעי]". אז עכשיו אנו יודעים, שכאשר הווירוס הטבעי יחליט להמשיך את נדודיו הרחק מאתנו, נדע בדיוק מי היה הגיבור: החיסון המוחלש. ברור...

10. רוב המבוגרים חוסנו בחיסון שתוקפו פג ולכן כולם צריכים להתחסן – גם המבוגרים. ד"ר לנדסמן לא פוסלת ואומרת שאולי בשלב מאוחר יותר, נגיע לזה. דווקא במשרד הבריאות מציעים תשובה שונה. הם טוענים שבבדיקת דם מדגמית של כ 400 מבוגרים, הם מצאו שרק 6 מהם לא נושאים נוגדנים נגד וירוס הפוליו בדם ברמה מספקת. כלומר, מבחינת משרד הבריאות, המבוגרים מחוסנים. מאחר וסקר זה לא פורסם כמחקר, ניאלץ להסתפק בהצהרות משרד הבריאות וגם לקוות שהווירוסים החיים, המוחלשים והמחוזקים, ידעו לאילו מבוגרים אסור להם להגיע.

בהמשך מתייחסת ד"ר לנדסמן ל "סרטון שמסתובב עכשיו ברשת". חשבתי לפנות לוולט דיסני לברר איזה סרטון הם מפיצים, ואז גיליתי שהיא מתייחסת לדבריה של ד"ר סוזאן האמפריז, רופאה בתחום הנפרולוגיה (כליות) בהכשרתה, לימדה בעבר סטודנטים ברפואה, שחקרה לעומק את החיסונים ומספרת לכל העולם על מסקנותיה. מה שלמדתי עם עבודה עם רופאים בעשור האחרון במסגרת העמותה למתן מידע על חיסונים זה שהכבוד לקולגות שלהם מאד סלקטיבי. זה לא מספיק שאתה רופא בהסמכתך ותלוי לך סטטוסקופ על הצוואר – אתה צריך להגיד את הדברים "הנכונים" כדי שתזכה להכרה וכבוד בסיסי. ד"ר לנדסמן לא מתייחסת לד"ר האמפריז. היא איננה קיימת. לא בשמה ולא באמצעות גוף שלישי. יש "סרטון ברשת" וד"ר לנדסמן תעזור לנו "להבין" אותו...

בשאלה מספר 2 מתייחסת ד"ר לנדסמן לטענה לפיה ההגדרות לסיווג חולים בפוליו שונו ולכן נרשמו פחות חולי פוליו. לפי תשובתה של ד"ר לנדסמן אני מנחש שהיא לא הבינה את כוונת המשורר: גם בישראל וגם בארה"ב, ממש במקרה, בשנה שבה החלו לחסן נגד פוליו בשנות החמישים שינו את הקריטריון לאבחון הפוליו באופן כזה, שמרבית החולים שנחשבו כחולי פוליו עד מועד זה - דווחו כחולים במחלה אחרת מכאן ואילך. לדוגמא, בישראל הפסיקו לספור את מקרי הפוליו שאינו משתק (שזה הרוב הגדול). הירידה בתחלואה בפוליו החל ממועד הכנסת החיסון היתה, אם כן, תוצאה של מניפולציה טכנית ולא תרומתו של החיסון.

לטענת הגנת החיסון הקצרה, מביאה ד"ר לנדסמן שני מחקרים: הראשון הראה 3 שנות חסינות ועתה הוא הוחלף במאמר המקורי במאמר המראה 20 שנות חסינות. אז נסכם שיש לנו עדויות סותרות.

לסיכום, ד"ר לנדסמן מציגה באופן פשטני ונחרץ פתרון לכאורה למצב לא פשוט בכלל המערב נגיפי פוליו טבעיים ושני חיסונים עם יכולות ומגבלות בפני עצמם. מובן מהיכן ההתלבטות של קובעי המדיניות בארץ, כפי שניכרת גם במקומות אחרים בעולם, אך הצגת מציאות לכאורה של פתרון יעיל לחלוטין ובטוח לגמרי כאשר ברור שזה רחוק מלהיות כך - לא מתקבלת עוד בשיוויון נפש על ידי הציבור.

לפי המידע הידוע על החיסונים האמורים ועל התנאים והנסיבות בישראל, נראה שמשרד הבריאות החליט להמר על האפשרות שחיסון המוני של ילדים בחיסון חי-מוחלש יבלום מצידו את התפשטות הנגיף ויסתיים ללא תופעות לוואי חמורות. אפשר וצריך להתווכח עם בחירה זו. לאחר שמשרד הבריאות נקט בפעולה פרו-אקטיבית הוא תמיד יצא צודק: אם יעלם הנגיף הטבעי ללא פגע - זה בזכות מבצע החיסון. אם יפגע הנגיף הטבעי או הנגיף המוחלש מהחיסון במישהו - זה יהיה מחיר בלתי נמנע וקטן יחסית למה שהיה יכול להיות כאן אלמלא חיסנו בחיסון המוחלש. את האפשרות שהנגיף היה עוזב אותנו ללא מבצע שתי טיפות לא נוכל לבחון עכשיו ואם היה בוחר אותו משרד הבריאות, כמו בשנים הקודמות כאשר היו כאן "בידודים חולפים", היה מסתכן באחריות לחולי פוליו בודדים שהיו נזקפים לחובתו.

בהלת הפוליו: כל השאלות, כל התשובות.

בעקבות איתור וירוס הפוליו בביוב מספר ישובים בדרום: דף מידע מקיף העונה על כל השאלות.

ביוני 2013 התגלה נגיף הפוליו בשופכין של רהט ומספר ערים נוספות באזור הדרום. כשבוע לאחר מכן יצא משרד הבריאות בקריאה מתוקשרת לציבור להשלים את חיסוני הפוליו בילדים עד גיל 6. בסוף יולי דווח על איתור הוירוס בקרב כמה ילדים. משרד הבריאות נערך לחיסון המוני בחיסון חדש על מנת לנסות לבלום את התפשטות הוירוס באוכלוסייה. עד עתה, לא דווח על אף אדם החולה בפוליו.

ד"ר סוזאן האמפריז בפניה לאזרחי ישראל: לימדו על ההיסטוריה של החיסונים ושל הפוליו לפני שתתחסנו (להרצאה מלאה של ד"ר האמפריז על הפוליו)

מחלת הפוליו
מחלת הפוליו נגרמת עקב חדירה של נגיף הפוליו לתוך מערכת העיכול.

תסמיני המחלה
בקרב כ- 90%-95% מהנדבקים בנגיף, המחלה ללא תסמינים כלל. הנגיף מפונה ע"י מערכת החיסון ללא השארת סימן. 4%-8% מהנדבקים יחוו את המחלה כמחלה דמויית שפעת, מלווה בכאבי בטן וכאבי ראש. בקרב 1% מהנדבקים הנגיף יחדור למערכת העצבים ויגרום לשיתוק, לרוב בגפיים התחתונות, אשר במרבית המקרים (אך לא כולם) חולף. שיתוק קבוע הינו נדיר.

איך נדבקים?
ההדבקה מתרחשת בעקבות מגע עם צואה נגועה בנגיף או שתיה של נוזלים אשר הנגיף נמצא בהם.

איך למנוע הידבקות בנגיף?
שמירה בסיסית על היגיינה תמנע בצורה הטובה ביותר את ההידבקות בנגיף. נכון הדבר שבעתיים כאשר מחסנים את האוכלוסייה בחיסון חי-מוחלש ממנו מופרש הוירוס בצואה ועלול בדרך זו להדביק אחרים.
הימנעות מסוכר ועמילנים עשויה גם כן להפחית הסיכוי להידבקות במחלה.
למעלה מ- 20 שנה לא דווחו מקרים חדשים של הידבקות בנגיף בקרב אוכלוסיית ישראל וזאת בעיקר בשל רמת ההיגיינה הגבוהה והפרדת מערכות הביוב מהאוכלוסייה.

האם החיסון יגן עלי? מה מידת היעילות של החיסון?
אין אף חיסון אשר מגן ב- 100% על האדם המחוסן. לפי דיווחי היצרן, בקרב 84% עד 100% מהמתחסנים בחיסון המומת יווצרו נוגדנים בדם (נוגדנים בדם אין משמעותם בהכרח שהם יהיו אפקטיביים במניעת המחלה עם החשיפה לנגיף). החיסון הניתן בארץ בשגרת החיסונים (החיסון המומת הניתן בהזרקה, IPV) אינו מונע הדבקת האוכלוסיה מאדם לאדם. יעילות החיסון במניעת תחלואה בפוליו מעולם לא נבדקה במחקר מבוקר. היעילות בפועל איננה ידועה, אך מי שחוסן בחיסון המומת או חלה בעבר נחשב כבעל סיכוי קטן עוד יותר לחלות בפוליו.

על מנת לנסות למנוע את התפשטות הוירוס באוכלוסייה, משרד הבריאות יצא במבצע לחיסון כלל הילדים, בתחילת אוגוסט באזור הדרום (קרית גת עד מצפה רמון, לא כולל אופקים ונתיבות) ומאמצע אוגוסט בשאר חלקי הארץ, בחיסון חי-מוחלש נגד פוליו (הניתן בטיפות דרך הפה ומכיל וירוסים חיים-מוחלשים כנגד שני זנים של הפוליו, bOPV, עלון היצרן). האוכלוסייה המחוסנת (בחיסון המומת) נחשבת על ידי משרד הבריאות כמוגנת ולכן מבצע חיסון זה אינו מיועד להגן על המחוסנים, אלא על התפשטות הוירוס לבלתי מחוסנים ולמיגורו. לצורך כך, משתמשים בילדים המחוסנים בחיסון המומת (המוגנים בעצמם, לכאורה) כסוכני הפצה של נגיפי החיסון לשאר האוכלוסייה, בתקווה שבדרך זו הוא יגיע גם למי שלא חוסן וכך יגן עליו. מדובר בחיסון חי-מוחלש חדש יחסית אותו מייצרת חברת GSK. חיסון חדש מסוג זה פותח לראשונה על ידי יצרן הודי ובו נעשה שימוש לראשונה בשנת 2009 במדינות כמו אפגניסטן, ניגריה ומערב אפריקה. מעולם לא נעשה בו שימוש במדינות מערביות מחוסנות ולכן לא ניתן להעריך את תרומתו האפשרית בבלימת התפשטות הוירוס בסביבה זו. במחקר היחיד שנעשה על חיסון חדש דומה מאת יצרן הודי נמצא שלאחר מנה אחת של חיסון זה רק 20% מהנבדקים פיתחו נוגדנים כנגד זן אחד של הפוליו (הזן הנמצא בישראל) ו 7% פיתחו נוגדנים כנגד הזן השני. רק לאחר מתן שתי מנות נוצרו נוגדנים בקרב 86% ו 74% בהתאמה – גם לא יעילות גבוהה במיוחד2.

האם החיסון מותר בהריון?
חיסוני הפוליו מעולם לא נבדקו על נשים בהריון על כן ההמלצה היא לא להתחסן בזמן ההריון.

מה הסכנות שבחיסון?
תופעות הלוואי הנפוצות האפשריות לחיסון המומת המדווחות הן: אדמומיות באזור ההזרקה, חום וכאב מקומי.
תופעות הלוואי הנדירות האפשריות המדווחות הן: הפרעות במערכת הדם והמערכת הלימפתית, תגובה אלרגית לחיסון, שוק אנפילקטי, כאבי מפרקים, כאבי שרירים חזקים, פרכוסים, נמלול (בעיקר בגפיים), ישנוניות, חוסר שקט, סרפדת, GBS ועוד. כל החיסונים מכילים אדג'ובנטים שהוכחו כעשויים לגרום למחלות אוטואימוניות.
למערכת הדיווח על תופעות לוואי מחיסונים בארה"ב דווחו עד היום 46,467 אירועים, מהם 562 מקרי מוות, 553 ארועים מסכני חיים ו 364 ארועי נכות צמיתה מחיסון הפוליו המומת הבודד בלבד (מהסוג הניתן בארץ, IPV). מספר האירועים המדווחים מכל החיסונים המכילים פוליו גבוה פי שלוש לערך ממספרים אלו.
בארה"ב, מתוך 274 תביעות שהוגשו לפיצויים כתוצאה ממתן חיסון פוליו מהסוג הניתן בארץ (בהם 14 מקרי מוות), 7 זכו בפיצויים.

המחקר שבדק את החיסון החי-מוחלש החדש (bOPV) אותו פיתח יצרן בהודו, כלל לא בדק בטיחות, אך דווח על 19 תופעות לוואי חמורות (שהצריכו אשפוז בבית חולים), בהם מקרה אחד של פטירה שהוגדר כמוות בעריסה (מתוך כלל 830 הנבדקים שקיבלו חיסון חי-מוחלש כזה או אחר - שיעור של כ 2.3% תופעות לוואי חמורות). תקופת המעקב היתה פחות מארבעה חודשים. לטענת החוקרים אין קשר בין תופעות לוואי חמורות אלו לחיסונים. 41 תופעות לוואי נוספות (בעיקר זיהומים) דווחו גם כן. בהשוואה לחיסונים החיים-מוחלשים האחרים שנבדקו, חיסון ה bOPV רשם יותר תופעות לוואי קלות אך פחות תופעות לוואי חמורות2.

בחיסון ה- bOPV, שאריות הנגיף מופרשות בצואה וישנה חשיבות עליונה בשמירה על היגיינה בכדי למנוע הדבקה של אדם אחר בנגיף המוחלש. מצד שני, בדיוק אותו מנגנון הדבקה מהווה את התקווה להפצת החיסון לכלל האוכלוסייה, כך שלא ברור איך נוכל להשיג הפצת החיסון לכולם באמצעות הדבקה בו בזמן שנקפיד על הרגלי הגיינה כדי לא להעביר את הנגיף ולסכן את האוכלוסייה בפוליו.

מחקרים מדווחים שהנגיף המוחלש בחיסון עשוי לעבור התמרה גנטית ולחזור למצבו הטבעי במעיים. כמו כן, נוכחותו במקביל לנגיף המומת מחיסון קודם עשויה להאריך את משך הזמן שבו הוא מקנן במעיים. דיווחים שונים מצביעים על הימצאות נגיפים חיים-מוחלשים כתוצאה מהחיסון גם שנים לאחר הפסקת השימוש בו. בעזרת מודלים מתמטיים מערכים שהסיכוי להתפרצות אחת לפחות של פוליו כשנה לאחר הפסקת השימוש בחיסון החי-מוחלש, עומדת על 65%-90%.

למעשה, הפצה המונית של נגיפים חיים-מוחלשים באמצעות מבצע "שתי טיפות" מסכנת את כלל האוכלוסייה, במיוחד תינוקות, קשישים וחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת. במקום תפוצה מבוקרת של הנגיף הטבעי, אשר במקרים רבים בעולם, אפילו במדינות באפריקה, נעלם מעצמו ולא המשיך להתפשט גם ללא חיסונים, אנו מפיצים עכשיו וירוסים חיים-מוחלשים בצורה בלתי מבוקרת לכל האוכלוסייה שישארו עימנו זמן רב ויסכנו אוכלוסיות בסיכון.

לפי ההנחיות יחוסנו רק ילדים שחוסנו כבר בחיסון המומת (על מנת להקטין את הסיכוי שלהם לפתח שיתוק פוליו בעצמם מהחיסון החי-מוחלש).

מה מכיל חיסון הפוליו הניתן בארץ?
החיסון המומת הבודד הניתן בארץ, Imovax, מכיל נגיפים מומתים כנגד שלושה זנים של פוליו, וכן את החומרים הבאים:

2-phenoxyethanol, formaldehyde, residual, calf serum protein, neomycin, streptomycin, and polymyxin B, Medium 199 Hanks
(without phenol red)

החיסון החי-מוחלש החדש, bOPV, מכיל נגיפים חיים מוחלשים כנגד שני זני הפוליו, 1 (המתאים לזן אשר זוהה בישראל) ו- 3, וכן את החומרים הבאים:

Magnesium chloride, L-arginine, polysorbate 80, trace amounts of neomycin sulphate and polymyxin B sulphate.

איך שרידי הנגיף הגיעו לשופכין?
אדם אשר נדבק בנגיף יפריש אותו החוצה בצואה. הימצאות הנגיף יכולה להיות עקב תחלואה של אדם או בעקבות מתן חיסון אוראלי (הניתן בטיפות) המכיל את הנגיף המוחלש, גם במצב כזה אותו אדם אשר קיבל את החיסון יפריש את הנגיף לצואה ומשם למערכת השופכין. לפי הדיווח, הנגיף אשר נמצא בשופכין בדרום מקורו בזן הטבעי ולא בחיסון האוראלי.

שרידי הנגיף נמצאים מדי פעם במערכת השופכין אך עם זאת אין התפרצויות של פוליו בקרב ילדים מחוסנים ולא מחוסנים כאחד.
יש לזכור כי חיסון הפוליו אינו לכל החיים ובקרב האוכלוסייה הבוגרת ישנם לא מעט אנשים אשר ההגנה החיסונית שלהם ירדה ואינם מחוסנים מפני הנגיף ועדיין, אין אנו רואים התפרצויות של המחלה בישראל.

כל כמה זמן נבדקת מערכת השופכין במדינת ישראל?
מערכת השופכין בישראל מנוטרת בתדירות גבוהה וזאת על מנת לשמור על בריאות הציבור.

האם בטוח ללכת לבריכה ולים?
המים בבריכות הציבוריות הינם מים באיכות גבוהה המנוטרים באופן תדיר להימצאותם של נגיפים וחיידקים אשר עלולים לסכן את האוכלוסייה ומכילים בעצמם חומרים לשמירה מפני זיהומים נגיפיים, כמו כלור. במידה וימצא גורם המסכן את האוכלוסייה, לא יורשו התושבים להיכנס לבריכה הציבורית. יחד עם זאת, במיוחד לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון, כדאי לשקול את החשיפה למי בריכה ציבורית בחודשים הקרובים, במהלכם יופרש הנגיף החי לסביבה.

מי שופכין העוברים טיהור לפני ניתובם למי הים, אמורים להיות נקיים מנגיפי פוליו, בשל תהליך הטיהור עצמו. לא נתקבלו דיווחים על סכנת רחיצה במי הים.

מדוע משרד הבריאות מחסן גם בחיסון החי-מוחלש?

בשלב הראשון, לאחר איתור שרידי וירוס במי השופכין ביוני 2013, לא היתה למשרד הבריאות סיבה לשנות את מדיניות החיסונים הרגילה ולכן המליץ על השלמת החיסונים לילדים עד גיל 6. לאחר איתור פרטים באוכלוסיה הנושאים את הוירוס בסוף יולי, ביקשו במשרד הבריאות לבלום את התפשטות הוירוס באוכלוסייה, מה שלא ניתן באמצעות החיסון המומת. התקווה במשרד הבריאות היא כי כלל האוכלוסייה תתחסן באמצעות הפצת הנגיף החי-מוחלש באוכלוסייה, דבר שנעשה באמצעות חיסון ילדים אשר משמשים כסוכני ההפצה שלו. החיסון החי-מוחלש הנפוץ והישן שהיה בשימוש בישראל עד שנת 2005 רשם תופעות לוואי חמורות, במיוחד היכולת לגרום לשיתוק בעצמו, והוחלף במרבית המדינות המערביות בחיסון המומת. ילדים מבוגרים מגיל 9 נחשבים מחוסנים בחיסון החי-מוחלש, שכאמור ניתן בישראל עד שנת 2005.

בנוסף, נראה כי משרד הבריאות נתון ללחצים מצד ארגון הבריאות העולמי, הנאבק במיגור הפוליו (לא בהצלחה יתרה, בשל השימוש המאסיבי בחיסון החי-מוחלש אשר מחזיר את הנגיף בכל פעם מחדש) ומבקש בכל מחיר להפעיל את המכשיר היחידי העומד לרשותו: חיסונים.

כמו כן, במסגרת מרחב הסיכונים, ההחלטה לחסן מבטיחה שמשרד הבריאות לא יואשם אם וכאשר יחלה אדם בפוליו. גם אם יחלה אדם בפוליו, אפילו מהחיסון עצמו, משרד הבריאות יראה בזה מחיר קטן ובלתי נמנע במבצע אשר מנע תחלואה גבוהה יותר. מצד שני, אלמלא יצא במבצע החיסונים והיה חולה אדם בפוליו, היה הופך מטרה להאשמות בגין אזלת יד.

משרד הבריאות חוזר ומדגיש כי אין מדובר במגיפה וכי לא נמצא אף לא חולה אחד במחלה.

האם חיסון הפוליו העלים את הפוליו מהעולם?
בעבר היה נהוג לחסן בחיסון פוליו חי-מוחלש (OPV). בעקבות חיסון זה היו התפרצויות רבות של פוליו בקרב האוכלוסייה המחוסנת.
עם המעבר לחיסון המומת (IPV) לא נרשמו התפרצויות של המחלה בקרב האוכלוסייה המחוסנת.

אין חיסון אשר יעילותו נאמדת ב- 100% ועם זאת, בניגוד לחיסונים אחרים למחלות אחרות אשר בהן אנו עדיין רואים התפרצויות בקרב אוכלוסיות מחוסנות, אין אנו רואים התפרצויות של מחלת הפוליו ולראייה לא דווחו מקרים חדשים של פוליו בישראל למעלה מ- 20 שנה. תרומת החיסון להיעדר תחלואה איננה ברורה. ניתוח מפורט של הפוליו בשנות החמישים בישראל מעלה שורה של ממצאים אשר הביאו את החוקרים להסיק שיש יותר מדי גורמים ש "לא מאפשרים הבנת האפידמיולוגיה של המחלה בשנים בהם הוחל החיסון ולכן לא ניתן לבצע ניתוח אמין באשר לאפקט החיסון בשנים אלו"1.
מחלת הפוליו הייתה בירידה טרום כניסת החיסון וזאת בשל העלייה בהיגיינה, הפרדת מערכות הביוב ממגע עם האוכלוסייה ומודעות גבוהה של האוכלוסייה לשטיפת ידיים, שטיפת המזון ושתיית מים נקיים בלבד. סקירה על תפקיד החיסונים בהיסטוריה.

האם יש טיפול למחלה?
למחלה אין טיפול, אך במידה והנגיף חודר למערכת העצבים, טיפול תומך בחולה הכולל פיזיותרפיה, הזזה ותנועת הגפיים בתדירות גבוהה, חימום המקום והזרמת דם לגפיים, משפרים לאין שיעור את סיכויי החולה להחלמה מלאה.

במשרד הבריאות מסבירים שמבצע החיסון עם הנגיף החי-מוחלש הכחרי על מנת למנוע את התפשטות הנגיף

ד"ר קרן לנדסמן פירסמה פוסט באינטרנט המסביר מדוע צריך לחסן את האוכלוסייה בנגיף החי-מוחלש. כאן תמצאו ניתוח מפורט ותגובתנו למאמר זה.

היכן יש מידע נוסף על הפוליו והחיסון נגד פוליו?

כאן.

1. A. Michael Davies et al, Epidemiology of Poliomyelitis in Israel, 1952-1959, Bull. WHO 1960, 23, 53-72

2. R. W. Sutter et al., Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus
vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial, Lancet 2010; 376: 1682–88